类风湿性关节炎
类风湿性关节炎（英语：rheumatoid arthritis，RA）是一种主要会影响关节的慢性疾病。它通常导致关节发热、肿胀和疼痛。疼痛和僵硬往往于休息后更恶化。最常见的是手腕和手涉及到身体两侧相同的关节。这个疾病也可能影响身体其他部分。这可能导致低红血球细胞、肺部炎症、和心脏炎症。也可能会发烧和缺乏活力[1]。通常症状是逐渐超过数周至数月[2]。
类风湿性关节炎的命名由来，是因其“症状类似风湿热”，也引起皮肤红肿、关节疼痛，却不会发烧，且影响关节的严重度远超过风湿热。
类风湿性关节炎的成因不明，但和基因与环境因素有关。作用机制包括了身体的免疫系统攻击关节，造成关节囊的发炎与增厚，通常也会影响到骨头和软骨[1]。诊断方式大多根据病患的身体表征与症状[2]。X光和实验室测试可以协助诊断或排除一些相似的疾病[1]。如红斑性狼疮、干癣性关节炎，和纤维肌痛等疾病可能会有类似的症状[2]。
治疗主要针对改善疼痛、减少发炎以及改善全身机能。适当的休息及运动、使用夹板及背带或辅具等皆能帮助治疗改善。药物方面，常使用止痛剂、类固醇、非类固醇抗发炎药物来缓解症状；疾病调节抗风湿药物（DMARDs，包括羟氯喹、氨甲蝶呤等）[1]亦可用来控制减缓病程，通常是在其他疗程对病人无效时才会使用到此类药物[3]，然而此类药物相较于其他疗程也可能对病人造成较大的副作用[4]。在特定状况下，可能使用外科手术方式针对关节进行修复、置换、融合[1]。大部分的替代疗法皆无证据支持其有效[5][6]。
类风湿性关节炎在发达国家会影响约0.5至1%的成年人，每年十万人中约有5至50人会罹患此疾病[3]。此疾病多在中年发作，女性的好发程度为男性的2.5倍[1]。类风湿性关节炎从1990年造成28000人死亡，到2013年则造成38000人死亡[7]。第一个做出关于类风湿性关节炎描述是在1800年的巴黎，由Augustin Jacob Landré-Beauvais 博士(1772–1840)做出[8]。类风湿性关节炎的原文“rheumatoid arthritis”源自希腊文，表示关节的出水与发炎[9]。
特征
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它的症状是多个不同的关节于同一时间发炎使到软组织肿胀痛楚（多关节炎）。受影响的关节在开始时是不对称的，在病势发展时会逐步变为对称。关节的痛楚会随关节的运动而改善，在早上，关节会坚硬约一个小时。因此，类风湿性关节炎引致的痛楚在早上会较其他关节炎的痛楚厉害。
病势会继续发展至关节表面侵蚀及破坏，造成肢体畸形。手指一般会偏向小指（即尺侧弯曲）及呈不自然的形状。典型的类风湿性关节炎畸形是钮扣畸形（即近端指骨间关节的过度屈曲及远端指骨间关节的过度伸直）、鹅颈畸形（近端指骨间关节的过度伸直及远端指骨间关节的过度屈曲）。拇指可能会发展成Z形拇指畸形，即掌指关节的固定性屈曲及关节移位，令手部形成正方形状。
关节外的影响亦是另一个与骨关节炎不同的地方，所以类风湿性关节炎是一种多系统病症。就如大部分患有此症的病人都会同时患上贫血，这是因类风湿性关节炎本身的影响（慢性疾病引起的贫血症）或是因使用药物（尤其是用作麻醉的非类固醇消炎止痛药）治疗时所有的肠胃道出血副作用。脾肿大亦会与白血球减少症一同出现（称为费尔蒂综合征），及淋巴细胞浸入亦会影响唾液腺及泪腺（称为干燥症）。
以下是一些会受类风湿性关节炎影响的系统：
- 皮肤：在伸肌表面，如手肘出现类风湿结节。
- 肺部：肺部可能会直接受关节炎的影响，或是受治疗的影响。治疗后（如氨甲喋呤）可能会出现纤维症。
- 自体免疫：边神经障碍、甲褶血管梗塞、神经病变及肾病。
- 肾脏：淀粉样变性，亦会造成假性肌肉肥大。
- 心血管：心囊炎、瓣炎及纤维症。
- 眼睛：干眼症、巩膜表层炎及巩膜软化症，亦会导致眼晴出现裂缝及渗漏。
- 神经：多数单神经炎及寰枢椎半脱位的症状。后者是因在颈椎与头盖骨的齿状突或横向韧带的侵蚀，这种侵蚀（大于3毫米）会导致脊椎骨移位及压逼脊椎。在开始时，病人会感到笨拙，若未能配合适切治疗，会发展成四肢痳痹。
如同上述所提到，类风湿性关节炎可能并发肺纤维化，且除了关节外，以肺部病变最为常见，因此除表征疾病外更应注意肺部侵犯。肺纤维化亦可能成为患者的主要死因[10]，起因为肺纤维化不断进展、恶化，导致患者的肺功能不断下降，若未接受适切治疗，有半数患者的存活期仅有3年[11]，其10年存活率仅有未合并肺纤维化之类风湿性关节炎患者的一半[12]。
流行病学
[编辑]以35-50岁的人士患上类风湿性关节炎最多，家族遗传会是一个重要的发病因素。它与人类白血球抗原HLA-DR4有着关联（W4、W14及W15与这病症有关，而W10及W13则是保护性的）。
类风湿性关节炎的发生率为每10,000的人口，就有30宗的个案。女性发病的机会是男性的3倍至5倍，而吸烟者发病的机会可以是非吸烟者的4倍。患病率约为1%，有些印第安人的患病率为5-6%，而加勒比海的黑人则有着较少的患病率。病人的一等亲患病率为2-3%，而同卵双胞胎的同患病率则是15-20%。
诊断标准
[编辑]美国风湿病学会于1987年定义以下的情况为类风湿性关节炎[13]：
- 晨僵超过1小时；
- 3个或以上的关节发炎；
- 掌指、手腕和近端指间等关节出现关节炎；
- 对称性的关节炎；
- 类风湿结节；
- 类风湿因子阳性；
- 放射线学（X光）检测发现关节有侵蚀（erosion）。
只要达到最少任何以上四项情况，便被判断为患有类风湿性关节炎。但在罹患此症的早期，某些上述的情况并不明显，所以有些患者并非达至这一项标准。学会的目的是将病者分类作为研究，而非协助诊断此症。如其中一个情况是有关关节的磨损，在治疗时这却是主要要避免的情况，因关节磨损是不能治愈的。所以，纵然病人未能完全满足上述的标准，亦会被当作患有此症而作出治疗，以避免病情的恶化。虽然如此，这套标准仍然在研究方面非常有用，尤其在流行病学方面。
血液测试
[编辑]类风湿因子
[编辑]当临床测试怀疑患有类风湿性关节炎时，就要替病人作免疫学研究，如类风湿因子。类风湿因子呈阴性反应并不能完全撇开类风湿性关节炎的可能性，相反，可能会是一种称为“血清反应阴性”的类风湿性关节炎。在患病的头一年，类风湿因子测试多会是呈阴性的。其中80%的病人最终会转为血清反应阳性状态。在其他疾病，如干燥症，及约10%健康的人都会出现类风湿因子，所以测试并非十分准确。
抗环瓜氨酸抗体
[编辑]由于类风湿因子测试不可靠，测试的专一性甚低，于是发展出新的血清测试：测试一种称为抗含瓜胺酸蛋白质抗体的存在。这种测试能诊断出约80%的类风湿性关节炎病人，而在非患有类风湿性关节炎的病人中则很少呈阳性反应，专一性达至98%。另外，这些抗体在早期病患时，甚至比发病前更早亦能测得。
为了测试其他关节炎的病因，亦会进行其他血液测试，如红斑性狼疮。此外，红血球沉降速率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）、C反应蛋白（C-reactive protein）、全血细胞计数、肾功能检查、肝功能检查及免疫检查（如抗细胞核抗体,ANA）等亦会于此时进行。铁蛋白能显示模仿类风湿性关节炎的血色病。
病理生理学
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类风湿性关节炎的成因仍未清楚，但一直都怀疑是因感染所致，亦可能是由食物敏感或外来生物所造成。支原体、诡谲丹毒丝菌、人类疱疹病毒第四型、B19细小病毒及风疹都是被怀疑而没有佐证的流行病学研究。就如其他自体免疫疾病一样，混淆身份理论指出一种入侵的生物引发免疫反应留下抗体，但这些抗体的独特性却不足够，且开始攻击与入侵生物相似的滑膜，这种现象称为“分子相似”。
患有自体免疫疾病的患者本身必须在分辨自身及外来分子的能力上有缺憾。在很多细胞内均有着自身辨认的标记。但是某一些标记却容许类风湿性关节炎发生。约90%的病人都有着HLA-DR4/DR19标记，而对照中只有40%带有此标记。因此在理论上，类风湿性关节炎的发生会受基因遗传及一些感染事件来引发免疫反应。
一旦引发免疫反应，会使滑膜发炎。早期及中期发炎的分子媒介包括有肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、介白质-1、介白质-6、介白质-8及介白质-15、转化生长因子-β、纤维母细胞生长因子及血小板源生长因子。现代药理学的治疗都是针对以上的媒介。当炎症发生时，滑膜会变厚，软骨与下面的骨头开始碎裂及关节受到破坏。
除了以上外，生理及心理因素、压力及不均衡的饮食在这病症中占有一些地位。
治疗
[编辑]类风湿性关节炎的药理学治疗可以分为控制类风湿药物、消炎药及镇痛药。[14][15]控制类风湿药物可以产生长久缓和、延后或停止病情的恶化，亦即阻止骨骼及关节由次级发炎至不能控制的损伤。消炎及镇痛药能减轻痛楚及改善僵硬，但却不能阻止关节的伤害或减慢病情的恶化。
过往的策略是先使用消炎药，临床及使用X光检查病情，如发现关节损坏的迹象，便使用控制类风湿药物。现时很多病症在利用超声波及磁力共振检查后发现关节会在很早时期便受到损害。因此，若病人被诊断出类风湿性关节炎，便会及早使用控制类风湿药物，以阻止进一步的关节损害。
早期使用控制类风湿药物亦有另一个好处：在类风湿性关节炎发生早期，在关节内会充满免疫细胞，它们互相传信并发展出永久及慢性的发炎。利用控制类风湿药物（如氨甲喋呤）可以阻碍这个步骤，并会改善日后关节炎的病情。[16]
控制类风湿药物
[编辑]可以再细分为异源生物体制剂及生物工程制剂。异源生物体制剂，与生物工程制剂相反，是一种并非在身体内自然产生的控制类风湿药物。
异源生物体制剂
[编辑]异源生物体制剂一般会造成一些副作用：如对肝脏、骨髓及肾脏的毒害、肺炎、皮肤敏感、自体免疫及感染等。 异源生物体制剂包括：
- 硫唑嘌呤
- 环孢菌素（即西克洛斯匹林A）
- 青霉胺
- 氯金酸钠
- 氯奎宁
- 氯奎宁虽然会引致眼睛的毒害（可是机会甚微），但由于它不会对肝脏及骨髓有所影响，故被认为是最低毒性的疾病改变抗风湿药物。纵然如此，氯奎宁的药性却甚低，对于某些病人它根本不能控制病征。
- 来氟米特
- 美诺四环素
- 柳氮磺吡啶
- 甲氨喋呤（Methotrexate）是抗代谢疗法药物，即是抗肿瘤药，或预防移植体对宿主反应（排斥）之药物。所以它能够压抑骨髓活动及引致肝炎。同被视作毒性最高的药物。是目前最重要及有效的控制性抗风湿药物。这是因为它能减轻部分白血球（抗体）发炎症活动，进一步阻慢骨骼的损害。警惕事项：本药仅可由对于抗代谢疗法具有知识及经验之医师使用。高剂量治疗恶性疾病曾有死亡之报告。
生物工程制剂
[编辑]生物工程制剂包括：
- 肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂：依那西普（Enbrel®）、英利昔单抗（Remicade®）、复迈（Humira®）
- 白质1抑制剂：阿那白滞素
- 抗CD20单抗：利妥昔单抗（Rituxan®）[17]
- 白质6受体抑制剂：托珠单抗（Actemra®）
镇痛及消炎药
[编辑]- 糖皮质激素（类固醇药物）
- 乙酰水杨酸
- 非类固醇消炎止痛药（NSAID）
- 吲哚美辛，是传统的关节痛消炎药；一天服用三次。此药属骨科止痛药，分量应该由医生决定。
- Etoricoxib[18]，可选择性地抑制环氧酶-2(COX-2）。
- 对乙酰氨基酚
- 利多卡因
- 鸦片类药物
并发症
[编辑]肺部是类风湿性关节炎最容易出现关节外症状的地方，据统计约有30-40%的病人会患有相关症状，而其中有10-20%的病人甚至肺部比关节早出现症状[19] 。
其中间质性肺病是肺部病变最常见的形式，有别于类风湿性关节炎一般出现于女性，类风湿性关节炎间质性肺病较常出现于男性病人，年纪于50-60 岁发生较为典型，且随年纪或患病时间增加，其严重度亦较高 21-24岁。[20]
（一）针对临床、肺功能或影像快速进展或有症状之病人，应立即开始治疗，以下将治疗药物区分为抗发炎治疗与抗纤维化治疗：[21]
- 抗发炎治疗：霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil, MMF）与Rituximab（简称RTX）[22]
- 抗纤维化治疗：目前世界各国多已核准尼达尼布（Nintedanib）治疗慢性渐进性纤维化间质性肺病（PF-ILD），若类风湿性关节炎并发间质性肺病（RA-ILD）病人其肺部纤维化进展符合 PF-ILD 的定义，可以使用尼达尼布（Nintedanib）。[23]
（二）针对无症状之类风湿性关节炎并发间质性肺病（RA-ILD）的病人，建议定期追踪是否发展ILD，检查项目包含：呼吸道症状评估、肺功能检测、影像评估如胸部X光或高分辨率电脑断层扫描（HRCT）。[24]
由于肺纤维化会对肺脏造成不可逆的伤害，越早察觉，越早接受治疗，越能保留肺脏功能，维持生活功能及生活品质。
研究
[编辑]减轻痛楚
[编辑]最近的研究指出细胞因子（即一组由身体不同细胞生产的化合物）可能是产生类风湿性关节炎的慢性痛楚的主因。使用药物以影响细胞因子的释放或阻碍细胞因子的运作能减轻慢性痛楚。不同种类的抗细胞因子药物现已被使用作治疗类风湿性关节炎或克隆氏症等痛症。另外，现时有研究使用沙利度胺来治疗因脊椎蜘蛛膜炎所产生的痛症。
其他治疗
[编辑]其他治疗有减肥、职能治疗、物理治疗、关节注射及一些特别的工具改善运动。严重受伤的关节则需要进行人工关节置换术，如置换膝部关节、自然医学，如禁吃小麦麸质相关的食品。
预后
[编辑]类风湿性关节炎在不同的病人有不同的病因。有些病人有短暂及温和的病征，但大部分都是一生的。约20%至30%的病人会患上类风湿结节，是一种较差的预后。
身体障碍
[编辑]- 大部分病人的日常生活受到影响。
- 5年后，约有33%的病人不能工作。
- 10年后，约一半的病人出现相当的身体障碍。
预后因子
[编辑]- 较差的预后因子包括经常性的滑膜炎、早期的磨损疾病、关节外的发现（如类风湿结节）、血清类风湿因子的反应、血清抗环瓜氨酸抗体的阳性反应、带有HLA-DR4共同表位、家族曾患有类风湿性关节炎、较差的身体状况、社会经济因素、上升的急性反应（如血红球沉降率、C反应蛋白）及增加的临床严重度。
死亡
[编辑]- 虽然患有类风湿性关节炎的病人在接受治疗后会有较低的死亡率，但病人一般相信会减少5-10年的寿命。
预防
[编辑]- 经常运动及小心控制饮食能帮助减轻痛楚及僵硬。
- 低温会使痛楚及僵硬恶化。
历史
[编辑]第一宗的类风湿性关节炎可追索至前45世纪，在田纳西州印第安人的骸骨发现。于123年有文字记载与这种关节炎十分相似的病征。于1859年，此病正式称为类风湿性关节炎。
中医有关类风湿性关节炎的记载最早见于《内经》，称之为“痹”，中医文献对“痹”的描述很多，其中以“顽痹”、“历节风”比较近似类风湿性关节炎。历节风属于痹证的一种，它专指关节病变的痹证，以关节变形、疼痛、活动受限、僵硬为特点。“历节风”一名最早见于张仲景《金匮要略‧中风历节病脉证并治》，其病以“历节痛、不可屈伸”、“其痛如掣”、“诸肢节疼痛”。并认为其病因或禀赋不足，或因调摄不慎，嗜欲无节，逐致气血肝肾亏损，肝主筋，肾主骨，肝肾既虚，则无以充养筋骨，至虚之处，即容邪之所，风寒湿邪乘虚而入，内外合邪，即成斯疾，王焘《外台秘要》亦认为：本病大都风寒暑湿之邪，因虚所致。将摄失理、受此风邪，经脉结滞，蓄于骨节之间，或在四肢，总之，中医认为本病是在肝肾亏虚的内因基础上，遭受风寒湿外邪而致病。
关连项目
[编辑]注释
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外部链接
[编辑]- 开放目录项目中的“Rheumatoid arthritis”
- Rheumatoid Arthritis. MedlinePlus. U.S. National Library of Medicine. [2020-12-11]. （原始内容存档于2021-05-15）.
- 类风湿性关节炎可大可小 四大预防方法你要知 （页面存档备份，存于互联网档案馆）
