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事先授权

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事先授权（英语：Prior authorization）是美国一些医疗保险公司采用的使用管理流程，对医疗系统预定要提供的疗程、服务、或是药物，事先必须经保险公司（付款人）同意，之后理赔申请才会被接受。这种流程的目的是为顾及安全，以及节省成本。但因为这种做法成本高昂，而且耗费时间，而受到医生的批评。

概述

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事先授权是美国一些保险公司或是第三方管理者（英语：third-party administrator）在同意覆盖某些处方药或医疗程序费用之前所做的检查。[1]保险公司要求事先授权的资料包括患者年龄、医疗必要性、是否有通用名药物作替代、或是检查所开立的药物是否会发生药物相互作用。[1][2]对于申请，或是保险公司直接予以拒绝，或是会要求患者采用称为“逐步疗法（另称“fail first”）的做法。即患者遵循保险公司建议的做法（通常是基于较具成本效益，或是更安全的理由），确定无效之后，保险公司才会同意对不同的的做法提供覆盖。[2][3]

流程

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当医疗卫生提供者为患者提出申请之后，即进入事先授权的流程。这种流程因不同保险公司而有差异，但通常都包含填写并把申请表格传真到相关单位；根据一份在2018年发表的报告，申请流程中有88%是部分或完全由手动处理。[4]

而后申请或被批准，或是受到拒绝，不然就可能需要申请单位提供更多的信息。如果申请遭到拒绝，医疗卫生提供者可根据自身的医疗审查程序而提出申诉。[5][6]在某些情况下，保险公司可能要花长达30天的时间来提供批准。[7]

措施的目的和成本

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保险公司表示，这种授权的目的是透过防止不必要的疗程，以及有适当的通用名药物可用时，则不必开立昂贵的品牌药处方，而为消费者节省成本。[8][9]此外, 对于新的处方，有事先授权的话，或有助于防止危险的药物相互作用发生。[2]根据乔治亚州医疗委员会（ Georgia Composite Medical Board）[10]在2009年发表的报告，有多达800项医疗服务项目需要事先授权。[11]

根据一篇刊载在MJH Life Science and Medical Economics[12]上的文章，作者Jeffrey Bendix表示，医生对当前的事先授权程序，由于涉及与保险公司互动的时间以及因此而产生的费用感到挫折。[13]一篇发表在2009年健康事务（英语：Health Affairs）杂志上的研究报告称，初级照护医生每周要花费1.1小时来做事先授权的申请，护理人员每周要花费13.1小时，文职人员要花费5.6小时。[14]一篇刊载在《美国家庭医学委员会杂志（英语：Journal of the American Board of Family Medicine）》上的研究报告说，每位医生为进行事先授权所花费的年度成本在2,161到3,430美元之间。[15]跟据报导，每次申请的平均成本为10到25美元之间。[16]目前的事先授权做法估计让美国医疗系统每年花费230至310亿美元。[15]

立法和技术发展

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已有许多立法和技术发展让使事先授权过程更有效率。美国医学会在2011年建议采用统一的核准表格，以及运用即时电子处理方式。

这种新世代的事先授权流程是由医生拟定医疗服务内容、由员工填写标准化申请表，并经由电子方式送出，回复可在同一天完成（批准或是拒绝）。如果是拒绝，必须清楚说明理由，俾便医生有根据，而提出申诉。[5]

2012年2月，马里兰州卫生保健委员会（Maryland Health Care Commission）[17]向马里兰州议会提交一项计划，其中包括用于事先授权请求的标准化电子档案系统。[18]为响应2012年关于电子处方法案，堪萨斯州药房委员会[19]提倡采用电子化事先授权流程，俾便医生开立的处方能够获得及时的回复。[1]2013年，亚利桑那州众议院成立一委员会来研究事先授权程序，并提出建议。[20][21]此外，华盛顿州参议院（英语：Washington State Senate）在2013年提交一份提案，要求州保险专员制定标准化的事先授权表格。[7]

截至2013年5月，国家处方药计划委员会（英语：National Council for Prescription Drug Programs）已采用标准化流程来处理电子化事先授权。[22]美国医学会发现使用电子化事先授权程序之后，每位医生平均每年可节省约1,742 美元。[23]此外，药物福利管理公司Prime Therapeutics所做的一项案例显示，与手动的流程相比，电子事先授权系统可把保险机构回应的时间缩短90%。[24]

由多个医疗卫生组织在2019年发表的共识声明，支持这种标准化的流程。[25]

参见

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参考文献

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  1. ^ 1.0 1.1 1.2 Jessica Behrendsen. Study on Electronic Transmission of Prior Authorization and Step Therapy Protocols (报告). CoverMyMeds. 1 December 2017 [4 December 2021]. （原始内容存档于2021-12-24）.  存档副本. [2021-12-27]. 原始内容存档于2021-12-24. 
  2. ^ 2.0 2.1 2.2 Thomas Reinke. Prior Authorization for Safety, Not Just for Economy. Managed Care Magazine. December 2012 [20 May 2014]. （原始内容存档于2021-12-24）.  （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  3. ^ Brian Albright. Parity rules: worth the wait? Delayed release of parity implementation rules keeps everyone guessing. GALE. January 2010 [4 December 2021]. （原始内容存档于2021-12-24）.  （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  4. ^ Council of Affordable Quality Healthcare CORE updates rules for prior authorization. FierceHealthcare. [2019-06-05]. （原始内容存档于2021-12-24） （英语）.  （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  5. ^ 5.0 5.1 American Medical Association. Standardization of prior authorization process for medical services white paper (PDF) (报告). June 2011 [15 May 2014]. （原始内容 (PDF)存档于10 September 2016）.  存档副本 (PDF). [2021-12-27]. 原始内容存档于2016-09-10. 
  6. ^ Douglas Moeller. Manage medical advances with automated prior authorization. Managed Healthcare Executive. 1 August 2009 [30 May 2014]. （原始内容存档于9 March 2016）.  （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  7. ^ 7.0 7.1 Valerie Bauman. Proposal seeks to streamline health-insurance paperwork logjam. Puget Sound Business Journal. 8 February 2013 [30 May 2014]. （原始内容存档于2020-09-25）.  （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  8. ^ Michelle Saxton. Medicaid to require prior OK for outpatient surgeries. The Charleston Gazette. 25 August 2005 [30 May 2014]. （原始内容存档于19 November 2018）.  （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  9. ^ Ken Terry. Prior Authorization Made Easier. Medical Economics. 19 October 2007 [30 May 2014]. 
  10. ^ 存档副本. [2021-12-27]. （原始内容存档于2021-12-24）.  （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  11. ^ Medical Association of Georgia. A Study of Prior Authorization/Precertification of Physician Services (PDF) (报告). The Exchange Atlanta. January 2009 [15 May 2014]. （原始内容存档 (PDF)于2016-10-20）.  存档副本 (PDF). [2021-12-27]. 原始内容存档于2016-10-20. 
  12. ^ 存档副本. [2021-12-27]. （原始内容存档于2022-01-20）.  （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  13. ^ Bendix, Jeffrey. Curing the prior authorization headache (PDF). Medical Economics. 10 October 2010 [4 December 2021]. （原始内容存档 (PDF)于2019-07-23）.  （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  14. ^ Jeffrey Bendix. Curing the prior authorization headache. Medical Economics. 10 October 2013 [22 May 2014]. （原始内容存档于2014-04-13）.  （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  15. ^ 15.0 15.1 Lawrence P. Casalino, Sean Nicholson, David N. Gans, Terry Hammons, Dante Morra, Theodore Karrison, Wendy Levinson. What Does It Cost Physician Practices To Interact With Health Insurance Plans? (报告). Health Affairs. May 2009 [15 May 2014]. （原始内容存档于2011-05-09）.  存档副本. [2021-12-27]. 原始内容存档于2011-05-09. 
  16. ^ Christopher P. Morley, David J. Badolato, John Hickner, John W. Epling. The Impact of Prior Authorization Requirements on Primary Care Physicians' Offices: Report of Two Parallel Network Studies (报告). Journal of the American Board of Family Medicine. 22 August 2012 [15 May 2014]. （原始内容存档于2022-01-20）.  存档副本. [2021-12-27]. 原始内容存档于2022-01-20. 
  17. ^ 存档副本. [2021-12-27]. （原始内容存档于2022-01-19）.  （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  18. ^ Gene Ransom. Insurance 'prior authorization' wastes time, money. The Baltimore Sun. 9 February 2012 [22 May 2014]. （原始内容存档于2014-05-23）.  （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  19. ^ 存档副本. [2021-12-27]. （原始内容存档于2022-01-20）.  （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  20. ^ Todd Levine. In Arizona, getting patient therapies approved is an out-of-date proposition. Arizona Capitol Times. The Dolan Company. 7 February 2014 [22 May 2014]. （原始内容存档于2014-07-05）.  （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  21. ^ Arizona State Legislator. Bill Text: AZ HB2400. House Bill 2400. LegiScan. 28 March 2013 [22 May 2014]. （原始内容存档于2021-12-24）.  （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  22. ^ Jennifer Webb. Real time prior auth standards approved. Managed Healthcare Executive. Advanstar Communications, Inc. 1 July 2013 [29 May 2014]. （原始内容存档于2013-11-03）.  （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  23. ^ Electronic Prior Authorization Toolkit. ama-assn.org. American Medical Association. [29 May 2014]. （原始内容存档于2016-10-18）.  （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  24. ^ News Editor at Clinical Trials Week. Prime Therapeutics Electronic Prior Authorization Program Provides Efficiencies for Health Care Professionals and Their Patients. Clinical Trials Week. 6 January 2014 [29 May 2014]. （原始内容存档于14 March 2016）.  （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  25. ^ Prior Authorization Overhaul Sought. Managed Care magazine. 2018-09-03 [2019-04-16]. （原始内容存档于2021-12-24） （英语）.  （页面存档备份，存于互联网档案馆）
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